보험가입설계시 알아두어야 할 본인부담상한제

 

 

보험가입설계시 알아두어야 할 본인부담상한제

국민건강보험공단의 본인부담상한제는 의료비 부담을 느끼시는 분, 일반보험(암보험 등등)이 없는 분과 보험을 가입하시려는 분들이 보험가입금액을 설계할때 꼭 알고 있어야 하는 유용한 제도 입니다.

 

우선  본인부담상한제가 무엇인지 알아보겠습니다.

 

◈ 본인부담상한제(국민건강보험법 제 44조 및 동법 시행령 제 19조)
☞ 본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등 은 제외됩니다.

그러면 개인별 상한액이 얼마인지 알아보겠습니다.

본인부담상한액 기준

 

매년 본인부담상한액 기준은 물가 상승분에 따라 조정되어 올라가고 있습니다.

국민 건강보험료 9분위 납입자라면 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 1000만원(A병원 : 400만원, B병원 : 500만원, C약국 : 100만원)을 부담하였다면 에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
1000만원(본인부담금) － 497만원(본인부담상한액) = 503만원을 사후환급금으로 받을 수 있습니다.

국민 건강보험료 9분위 납입자라면 2024.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 1000만원(A병원 : 400만원, B병원 : 500만원, C약국 : 100만원)을 부담하였다면 에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
1000만원(본인부담금) － 514만원(본인부담상한액) = 486만원을 사후환급금으로 받을 수 있습니다.

 

▶ 본인의 연평균 보험료 분위 확인하는 방법

국민건강보험 홈페이지에서 보험료조회하시면 본인의 보험료를 확인하실 수 있으십니다.

연평균 보험료 분위

 

◈ 적용방법
사후급여
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 국민건강보험공단이 환자에게 돌려드립니다.

※ 2020년 1월 1일부터 적용방법이 사후급여로 변경되었습니다.

 

▶ 본인부담사후환급 적용예시
예시) 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
-> 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)
요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음

 

◈  신청방법

국민건강보험공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청.
주의사항: 수진자(진료받은사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이나, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가 서류가 필요합니다.자세히보기

 

▶ 환수대상

상한기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.

 

※ 본인의 의료비 부담을 느끼시는 분은 본인부담상한제을 신청하시어 유용하게 사용하시기 바랍니다.

※ 보험을 가입하시려는 분들은 본인부담상한제도가 있기 때문에 보험가입금액을 알맞게 설계하시기 바랍니다.

 

참고로 유사한 용어로 본인부담금환급금이라는 것이 있는데요.

본인부담금환급금(국민건강보험법 제47조 3항, 4항)
본인부담금환급금이란?
병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부되었음이 확인되었거나 또는 보건복지부에서 병원을 현지조사한 결과 본인부담금을 과다하게 수납하였음이 확인된 경우에는 해당병원에 지급할 진료비에서 그 과다하게 수납한 금액을 공제 후 진료받은 분께 돌려드리는 제도입니다.